Dalam zaman yang tidak menentu ini dan isu kesihatan yang semakin meningkat; insurans kesihatan adalah salah satu perkhidmatan yang berkembang pesat dan sangat memerlukan. Memandangkan permintaan pasaran selama ini, beberapa rancangan telah direka selama bertahun-tahun.
Pelan penjagaan terurus merujuk kepada pelan insurans; di mana rangkaian kakitangan paramedik dan penyedia insurans terikat dengan kontrak yang mengikutnya mereka menawarkan pelan insurans kepada pelanggan.
HMO dan PPO ialah dua daripada pelan insurans penjagaan terurus yang paling terkenal. Ada kalanya ramai pelanggan cenderung untuk mengelirukan kedua-dua rancangan yang menafikan perbezaan mereka.
HMO lwn PPO
Perbezaan antara HMO dan PPO ialah HMO mengehadkan penggunaan perkhidmatan perkhidmatan perubatan dalam rangkaian sahaja manakala PPO tidak meletakkan kawalan sedemikian. Caj premium pelan HMO adalah lebih rendah berbanding PPO di mana kos premiumnya agak tinggi.
Objektif utama kedua-dua dasar ini adalah untuk menyediakan perkhidmatan kesihatan yang terbaik dari segi bajet dan keunggulan.
Jadual Perbandingan Antara HMO dan PPO (dalam Bentuk Jadual)
| Parameter Perbandingan | HMO | PPO |
|---|---|---|
| Bentuk penuh | Organisasi Penyelenggaraan Kesihatan | Organisasi penyedia pilihan |
| Jenis Pelan | Penjagaan Terurus | Penjagaan Terurus |
| Premium dikenakan | Jauh Lebih Rendah | Secara perbandingan ke arah yang lebih tinggi |
| Perlindungan disediakan | Dalam sempadan rangkaian | Di dalam dan di luar persekitaran rangkaian |
| Tuntutan diperlukan | Tidak | ya |
Apa itu HMO?
Organisasi penyelenggaraan kesihatan- HMO; adalah salah satu pelan insurans kesihatan yang termasuk dalam kategori penjagaan terurus.
HMO ialah pelan kos yang agak rendah dengan premium yang lebih rendah. Dalam pelan ini, pengguna memilih pelan mengikut mana sekumpulan kakitangan perubatan yang pelbagai dan kepakaran mereka akan membantunya sekiranya berlaku sebarang masalah perubatan.
Pada mulanya untuk HMO berfungsi, pengguna perlu memilih doktor penjagaan utama. Ini akan menjadi doktor terkemuka, yang akan memenuhi keperluan awal pengguna, dan kemudian akan merujuknya kepada pakar tertentu daripada kumpulan yang ditugaskan sahaja.
Sekiranya insured menganggap keperluan pakar, dia perlu mendapatkan kebenaran daripada doktor penjagaan primer sebelum pemeriksaan.
Pelan HMO biasanya memenuhi keperluan orang yang terdapat di sekitar perkhidmatan.
Premium HMO jauh lebih rendah daripada pelan lain. Ini kerana kakitangan paramedik dan pihak lain yang menyediakan perkhidmatan dibayar dengan jumlah wang yang tetap terlebih dahulu.
Pihak yang diinsuranskan pada setiap lawatan, preskripsi atau ujian perlu membayar yuran satu angka. Bersama dengan bayaran premium tahunan atau bulanan.
Pelan ini lebih bermotivasi dalam menyediakan prosedur preemptive dan penjagaan kesihatan awal pihak yang diinsuranskan.
Apakah PPO?
Organisasi Penyedia Pilihan-PPO ialah pelan insurans penjagaan kesihatan terurus yang paling terkenal. Syarikat insurans mempunyai kontrak untuk jumlah wang tetap dengan rangkaian paramedik.
Pihak yang diinsuranskan membayar premium untuk mendapatkan akses kepada grid tertentu kemudahan perubatan tersebut. Pihak yang diinsuranskan mempunyai kebebasan untuk memilih mana-mana doktor daripada rangkaiannya.
Dalam kes ini, pihak yang diinsuranskan akan memilih perkhidmatan yang mereka perlukan dan daripada sesiapa sahaja yang mereka ingin dapatkan daripada kumpulan.
Pelan PPO malah menyokong dan menyediakan perlindungan dalam keadaan di mana pihak yang diinsuranskan mendapatkan bantuan perubatan di luar rangkaian. Had perlindungan luaran ditentukan oleh klausa pelan.
Syarikat insurans kemudiannya akan membantu dalam menetapkan temu janji dan memutuskan yuran mengikut kontrak mereka dan perlindungan pihak yang diinsuranskan.
PPO biasanya mengenakan jumlah wang yang tetap untuk sebarang lawatan perubatan yang dilakukan oleh pihak yang diinsuranskan. Ada kalanya jumlah tertentu juga ditolak daripada jumlah tuntutan. Kedua-dua ciri ini bersama dengan caj premium yang agak tinggi menjadikannya pelan yang mahal.
Rangkaian rangkaian besar PPO menjadikannya pelan yang fleksibel kerana pihak yang diinsuranskan boleh mengambil bantuan perubatan dalam domain insurans pada bila-bila masa dan di mana sahaja diperlukan.
Perbezaan Utama Antara HMO dan PPO
- Sebagai perbandingan, premium PPO lebih tinggi daripada HMO sekali gus menjadikannya pelan yang lebih mahal.
- HMO ialah pelan tegar yang meliputi kos penggunaan kemudahan dalam kurungan rangkaian sahaja; manakala PPO membenarkan penggunaan kemudahan daripada doktor di luar rangkaian.
- HMO tempat interaksi asal bagi pihak yang diinsuranskan ialah doktor penjagaan utama yang syornya adalah satu kemestian jika seseorang ingin mendapatkan temu janji dengan pakar; dalam PPO tiada rujukan sedemikian diperlukan daripada mana-mana doktor, menjadikan keseluruhan rangkaian terbuka untuk pihak yang diinsuranskan.
- HMO pihak yang diinsuranskan perlu menanggung perbelanjaan minimum dengan jumlah yang berbeza-beza pada setiap lawatan-caj ditentukan oleh-- lawatan tersebut. Semasa di PPO pihak yang diinsuranskan membayar jumlah caj tetap pada setiap lawatan yang dilakukan.
- HMO beroperasi dalam kawasan terhad dalam rangkaian pembekal perkhidmatan terkurung; manakala PPO mempunyai rangkaian yang lebih besar yang beroperasi pada skala yang lebih besar pada masa yang meliputi banyak negeri dan bandar.
- Potongan tahunan daripada jumlah perlindungan adalah sebahagian daripada PPO manakala HMO tidak mempunyai potongan.
- HMO tidak akan memberikan apa-apa perlindungan jika mana-mana orang mendapatkan bantuan perubatan di luar persediaan manakala PPO dalam kebanyakan kes akan menampung pengeluaran perjalanan sedemikian setakat perlindungan orang yang diinsuranskan.
Kesimpulan
Pelan penjagaan yang diuruskan baru-baru ini telah mendapat reputasi positif tentang struktur insurans konvensional.
Pelan HMO dan PPO berada di bawah payung yang sama namun mempunyai beberapa perbezaan utama. Oleh itu seseorang harus mengukur keperluan mereka sendiri dan sejauh mana perlindungan dan premium yang mereka mampu sebelum membuat keputusan muktamad.
- https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=1520976
- https://europepmc.org/abstract/med/10129445
- https://www.healthaffairs.org/doi/abs/10.1377/hlthaff.23.2.56
